Seu médico pediu um exame, mas o plano não autorizou? A negativa não significa automaticamente que a operadora esteja certa. O pedido médico, sozinho, também não garante cobertura: é preciso conferir o tipo de plano, o Rol da ANS e o contrato.
O pedido médico garante a cobertura?
Não. A solicitação deve ser feita por profissional habilitado, mas a cobertura depende da segmentação contratada e dos critérios aplicáveis.
O Rol da ANS reúne exames e tratamentos de cobertura obrigatória conforme o tipo de plano. Alguns possuem Diretrizes de Utilização (DUT), com critérios clínicos específicos.
Entenda melhor em Rol da ANS: O Que É e Como Define a Cobertura? e consulte a orientação oficial da ANS sobre cobertura.
Quando o plano de saúde pode negar um exame?
A recusa pode ter fundamento quando o exame não está na cobertura da segmentação contratada, quando não são atendidos critérios de utilização ou quando existe exclusão legal ou contratual válida.
Se o exame não estiver no Rol, isso não encerra automaticamente a discussão. A Lei nº 9.656/1998 e a decisão do STF na ADI 7.265 admitem cobertura fora da lista em condições técnicas cumulativas, como prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa ou análise pendente da ANS, ausência de alternativa adequada no Rol, evidência científica robusta de eficácia e segurança e registro na Anvisa.
Assim, nem todo exame fora do Rol deve ser coberto, mas sua ausência na lista também não autoriza qualquer negativa automaticamente.
A falta de código TUSS justifica a negativa?
A TUSS padroniza a identificação dos procedimentos. A ANS esclarece que o estabelecimento não pode exigir que o beneficiário informe esse código para realizar um exame.
A falta de código informado pelo paciente não significa, por si só, ausência de cobertura. Se houver divergência, peça esclarecimentos. Veja a orientação oficial da ANS sobre códigos TUSS e o artigo Plano de Saúde Pode Negar um Exame por Falta de Código?.
A operadora precisa explicar a negativa?
Sim. A RN nº 623/2024 determina que a negativa seja apresentada por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifica a decisão da operadora.
Pedidos de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente. Nos demais casos, o prazo é de até cinco dias úteis ou, para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, até dez dias úteis, se não houver resposta imediata. Se o prazo de garantia de atendimento for menor, prevalece o mais curto. Esse prazo de resposta não é o prazo para realizar o exame. Consulte o texto da RN nº 623/2024.
Como contestar uma negativa?
- Peça a justificativa formal e guarde o protocolo.
- Confira a cobertura, a segmentação e eventual DUT.
- Peça ao médico relatório complementar, se necessário.
- Solicite reanálise à Ouvidoria, com resposta ordinária em até sete dias úteis.
- Se não houver solução, reclame à ANS com o pedido médico, a negativa e os protocolos.
Veja como funciona a reclamação na ANS e a NIP.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um exame que está no Rol?
É necessário conferir a segmentação e se existe DUT ou outra condição aplicável. A negativa deve apresentar fundamento específico.
A operadora pode negar sem explicar o motivo?
Não. A RN nº 623/2024 exige justificativa formal e clara.
Posso pedir uma nova análise?
Sim. Você pode solicitar reanálise à Ouvidoria da operadora.
Conclusão
Se o plano de saúde negar um exame, peça a justificativa por escrito, confira a cobertura e reúna os documentos para solicitar uma nova análise.
O pedido médico é essencial, mas a cobertura depende também do contrato e das normas aplicáveis. Se a negativa não estiver devidamente fundamentada, conteste junto à operadora e, se necessário, procure apoio da ANS.
Precisa de orientação para escolher ou comparar um plano?
Se você está avaliando um plano de saúde para você, sua família ou empresa, eu posso ajudar a comparar cobertura, rede, abrangência, condições contratuais e características de diferentes opções, de acordo com suas necessidades.
Nelton Ribeiro
Corretor de Planos de Saúde
Site: www.neltoncorretor.com.br
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