Você já ouviu falar que a sinistralidade pode influenciar os custos de um plano de saúde empresarial?
O termo parece complicado, mas o conceito é simples: a sinistralidade representa a relação entre as despesas assistenciais da operadora e as receitas de contraprestações recebidas em determinado período.
Em outras palavras, ela ajuda a mostrar quanto da receita do plano de saúde está sendo utilizado para custear a assistência à saúde.
Como funciona o cálculo?
A fórmula básica é:
Sinistralidade = Despesas Assistenciais ÷ Receitas de Contraprestações × 100
Por exemplo, se determinado conjunto de contratos apresentou R$ 1.013.250,00 em despesas assistenciais para R$ 1.350.000,00 em receitas de contraprestações, a sinistralidade seria de 75,1%.
Mas atenção: isso não significa que 75,1% da mensalidade de cada pessoa foi gasto individualmente.
A análise é feita sobre os valores considerados no período e dentro dos critérios aplicáveis ao contrato ou carteira analisada.
Sinistralidade é a mesma coisa que utilização?
Não.
Utilização está relacionada à frequência ou intensidade com que os serviços de saúde são utilizados.
Custo assistencial corresponde às despesas relacionadas à assistência prestada.
Já a sinistralidade estabelece uma relação entre despesas assistenciais e receitas de contraprestações.
Os conceitos estão relacionados, mas não são sinônimos.
Essa diferença é importante porque uma empresa pode observar aumento de utilização sem simplesmente concluir que existe um determinado percentual de sinistralidade.
A sinistralidade determina o reajuste?
Também não é correto afirmar isso de maneira automática.
Em contratos coletivos, o reajuste pode envolver diferentes critérios e condições previstas contratualmente e na regulamentação aplicável.
A sinistralidade pode fazer parte das análises utilizadas na negociação ou composição do reajuste, dependendo do contrato.
Por isso, dizer que:
?A sinistralidade aumentou, então o reajuste será exatamente de X%.?
é uma simplificação que pode levar a uma conclusão muito equivocada.
O reajuste precisa ser analisado considerando o contrato, a modalidade, as regras aplicáveis e as informações apresentadas.
Para entender melhor como funciona essa questão, consulte também o artigo Quem Decide o Reajuste do Plano de Saúde? Entenda as Regras.
Existe uma sinistralidade ideal?
Não existe uma ?faixa mágica? universal que determine se um contrato é bom ou ruim.
A interpretação depende do contexto.
É necessário considerar, entre outros aspectos:
- características do contrato;
- quantidade de beneficiários;
- período analisado;
- despesas assistenciais;
- receitas consideradas;
- composição da carteira;
- critérios contratuais.
Portanto, comparar dois contratos apenas porque apresentam percentuais diferentes pode não ser uma comparação suficiente.
Por que isso importa para uma empresa?
A sinistralidade é especialmente relevante para empresas que contratam planos coletivos porque ajuda a compreender a relação entre receita e despesas assistenciais.
Mas ela não deve ser utilizada para transformar o colaborador em ?culpado? pelo aumento dos custos.
Utilizar o plano quando existe uma necessidade de saúde faz parte da própria finalidade do benefício.
O verdadeiro desafio está em promover gestão, prevenção, informação e sustentabilidade, e não em estimular o funcionário a deixar de utilizar o serviço quando precisa.
Como a empresa deve olhar para a sinistralidade?
A melhor abordagem é enxergá-la como um indicador de gestão.
A empresa pode acompanhar informações, entender padrões de utilização, analisar custos e buscar estratégias que contribuam para a sustentabilidade do benefício.
Isso conecta este conteúdo ao artigo anterior:
Como Escolher um Plano de Saúde Empresarial?
A sequência de conhecimento passa a ser:
ESCOLHA ? AVALIAÇÃO ? COMPREENSÃO DOS CUSTOS
Primeiro, a empresa entende como escolher.
Depois, aprende a avaliar a operadora.
Agora, começa a compreender um dos indicadores relacionados à gestão financeira do plano.
E o que a sinistralidade tem a ver com o futuro do contrato?
Esse é um dos pontos que merece atenção.
O comportamento das despesas assistenciais ao longo do tempo pode ser relevante nas discussões relacionadas à sustentabilidade e às condições econômicas do contrato.
Por isso, olhar apenas para a mensalidade atual pode não ser suficiente.
Uma gestão mais estratégica procura compreender:
Quanto estamos pagando?
Como o benefício está sendo utilizado?
Quais custos estão envolvidos?
Como o contrato estabelece suas regras de reajuste?
Como podemos administrar o benefício de maneira sustentável?
Esse conjunto de perguntas é muito mais útil do que simplesmente perguntar se a sinistralidade está ?alta? ou ?baixa?.
Perguntas frequentes
O que é sinistralidade no plano de saúde?
É a relação entre as despesas assistenciais e as receitas de contraprestações em determinado período, normalmente expressa em percentual.
Como calcular a sinistralidade?
Utiliza-se a fórmula:
Despesas Assistenciais ÷ Receitas de Contraprestações × 100.
Sinistralidade alta significa que o plano é ruim?
Não necessariamente. O indicador precisa ser interpretado dentro do contexto do contrato e da carteira analisada.
Sinistralidade é igual à utilização?
Não. Utilização, custo assistencial e sinistralidade são conceitos relacionados, mas diferentes.
A sinistralidade define automaticamente o reajuste?
Não. Ela pode ser considerada em determinadas análises, mas o reajuste depende das regras, do contrato e das circunstâncias aplicáveis.
O funcionário é responsável pela sinistralidade?
Não é adequado individualizar a responsabilidade. A sinistralidade é um indicador coletivo relacionado às despesas assistenciais e receitas consideradas na análise.
Conclusão
A sinistralidade pode parecer apenas mais um termo técnico utilizado no mercado de planos de saúde.
Na realidade, ela ajuda a compreender uma relação importante:
Quanto das receitas de contraprestações está sendo destinado às despesas assistenciais?
Sua interpretação, porém, exige contexto.
Sinistralidade não é utilização.
Sinistralidade não é simplesmente custo.
Sinistralidade não determina automaticamente o reajuste.
E também não deve ser utilizada para culpar quem precisa utilizar o plano.
Para empresas, compreender esse indicador representa mais uma etapa na construção de uma gestão consciente do benefício.
O caminho é:
conhecer ? analisar ? acompanhar ? compreender ? decidir.
E quanto maior for o conhecimento sobre os custos e as regras do contrato, mais preparada estará a empresa para participar das decisões relacionadas ao seu plano de saúde.
Sinistralidade não deve ser vista apenas como um percentual. Deve ser compreendida como uma informação para ajudar na gestão do plano.
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Este conteúdo faz parte da sequência de artigos sobre planos empresariais, gestão de benefícios, operadoras, custos e reajustes.
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Como Avaliar uma Operadora de Plano de Saúde?
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