Você tenta marcar uma consulta pelo plano de saúde, liga para vários médicos e só encontra agendas lotadas? Essa situação pode ser frustrante, mas o beneficiário não precisa ficar sem orientação. A ANS estabelece prazos máximos para garantir o atendimento e determina que a operadora ofereça uma alternativa quando não houver prestador disponível dentro do prazo aplicável.
O caminho é registrar as tentativas de agendamento, contatar a operadora ou a administradora e solicitar uma solução com número de protocolo. Veja como agir.
Quanto tempo o plano tem para garantir uma consulta?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os prazos máximos são contados em dias úteis e variam conforme o tipo de atendimento:
- 7 dias úteis: consultas básicas, como clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.
- 14 dias úteis: consultas nas demais especialidades médicas.
Esses prazos se referem à garantia de atendimento com um profissional da rede credenciada ou com uma alternativa organizada pela operadora. Não garantem consulta com um médico específico escolhido pelo beneficiário. Também é necessário observar a carência contratual aplicável.
Para conferir os demais prazos e entender as regras completas, consulte o artigo Qual o Prazo para o Plano de Saúde Marcar uma Consulta ou Exame?.
O que fazer quando nenhum médico tem horário disponível?
Primeiro, tente agendar com os profissionais credenciados da especialidade necessária e registre as tentativas. Se não encontrar disponibilidade dentro do prazo, entre em contato com a operadora e solicite uma alternativa para o seu atendimento.
Informe a especialidade, a data em que precisa da consulta e os locais em que tentou agendar. Peça o número de protocolo e guarde a data do contato.
A operadora deverá avaliar as alternativas previstas nas regras da ANS, que podem incluir um prestador particular ou um profissional credenciado em outro município, conforme a disponibilidade e as condições aplicáveis.
O plano precisa oferecer outra opção?
Sim, quando não consegue garantir o atendimento coberto dentro do prazo regulatório, a operadora deve providenciar uma solução conforme as regras de garantia de acesso.
Dependendo da situação, poderá ser necessário indicar um prestador fora da rede e custear diretamente o atendimento. Se não houver prestador disponível no município, podem existir alternativas em municípios limítrofes ou na região de saúde, incluindo regras específicas de transporte.
Isso não significa que o beneficiário possa escolher qualquer médico particular e exigir pagamento automático. Solicite a orientação da operadora, da administradora e a autorização antes de marcar por conta própria, sempre que possível.
Posso pagar uma consulta particular e pedir reembolso?
Depende da situação. Se você escolher livremente um médico particular, o reembolso seguirá as condições previstas no contrato, quando houver essa possibilidade.
Por outro lado, se a operadora não garantir o atendimento conforme as alternativas exigidas pela ANS e o beneficiário precisar pagar pelo serviço, poderá haver direito ao reembolso integral, em até 30 dias após a solicitação, inclusive de despesas de transporte quando devidas.
Guarde nota fiscal, recibo, pedido médico, protocolos e registros das tentativas de agendamento. Não presuma que toda consulta particular será reembolsada integralmente.
Como reclamar se o plano não resolver?
Se a operadora não apresentar uma solução, você poderá registrar uma reclamação na ANS pelos canais oficiais de atendimento ao consumidor.
Tenha em mãos o protocolo da operadora, a data do contato e os registros das tentativas de agendamento. Explique o problema de forma objetiva e informe qual atendimento está tentando conseguir.
Para conhecer o procedimento de reclamação e o funcionamento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), veja também Como Reclamar de um Plano de Saúde na ANS? Entenda a NIP e os Prazos.
Em situações de urgência ou emergência, não espere o prazo de uma consulta eletiva: procure atendimento imediato adequado à condição clínica.
Perguntas frequentes
O plano pode me obrigar a consultar com qualquer médico?
A garantia de acesso não exige atendimento com o profissional de sua preferência, mas deve assegurar um prestador apto a realizar o atendimento coberto dentro do prazo aplicável.
O que devo fazer se a central não apresentar uma alternativa?
Peça o protocolo, guarde a data e registre a reclamação na ANS se o atendimento continuar sem solução.
O reembolso é sempre integral quando não há vaga?
Não em qualquer circunstância. O reembolso integral pode ser devido quando a operadora não garante o atendimento conforme as regras aplicáveis e o beneficiário precisa pagar pelo serviço. Na livre escolha prevista no contrato, podem valer os limites contratuais.
Conclusão
Se você não consegue marcar uma consulta pelo plano de saúde, não se limite a ligar repetidamente para os mesmos consultórios. Registre as tentativas, acione a operadora, solicite protocolo e peça uma alternativa dentro do prazo aplicável.
Se a solução não vier, utilize os canais da ANS e guarde os documentos. Conhecer os prazos e acompanhar o pedido ajuda você a buscar o atendimento previsto sem assumir despesas particulares antes de entender seus direitos.
Fonte oficial
ANS ? Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações
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Se você está avaliando um plano de saúde para você, sua família ou empresa, eu posso ajudar a comparar cobertura, rede, abrangência, condições contratuais e características de diferentes opções, de acordo com suas necessidades.
Nelton Ribeiro
Corretor de Planos de Saúde
Site: www.neltoncorretor.com.br
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